G. Pas foto berwarna 4x6,
H. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan :
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik
3. Sehat secara rohani
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 Tahun atau lebih
6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu
7. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta pemilu atau pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 tahun terakhir
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu
9. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas)
10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung
11. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
